La prospettiva del paziente diventerà il centro della ricerca clinica

A cura di Chiara Salfi

 

Chi si occupa di ricerca clinica ha già percepito che il focus attuale su cui è posta maggiore attenzione è la centralità del paziente, questione affrontata in qualunque convegno ma del cui significato non c’è ancora chiarezza. Se ne parla ampiamente in dozzine di articoli, interviste e documenti ma se ci si concentra sulle critiche e dati raccolti a riguardo, risulta che il tema sia solo superficialmente approfondito e privo di concretezza1. La vera centralità del paziente è difficile da argomentare ma essenziale da ottenere. Forrester definisce il percorso del cliente come2: “Una serie di interazioni tra un cliente e un’azienda che si verifica  quando il cliente persegue un obiettivo specifico”. Ma non è così facile essere paziente-centrici. “C’è tanta preoccupazione in merito alla segnalazione degli eventi avversi e ai problemi di conformità e regolamentazione” afferma Hensley3. Non si tratta solo di ascoltare i pazienti, si tratta di essere disposti a fare cambiamenti ed adattarsi a loro giudizi. E gli studi clinici sono notoriamente maldisposti nell’adattarsi4.

 

Centralità dei pazienti, un quesito complicato da risolvere

Il problema non è semplicemente umanitario, ma si tratta di soldi, tempo e sforzi. L’interesse per la centralità del paziente si raffigura come un problema di costo (da quando la domanda di nuovi farmaci è aumentata) e di sfiducia dei consumatori nei confronti delle società farmaceutiche (nel 2018 la fiducia è calata dal 51% al 38%5). Trasformare i pazienti in prodotti non ha funzionato, quindi ora le aziende stanno cercando di coinvolgere i pazienti nello studio ad ogni passaggio. Tuttavia solo il 3-5% della popolazione partecipa alle sperimentazioni cliniche.  Fare propaganda sulla centralità del paziente non risolverà il problema: non ci sono abbastanza pazienti coinvolti nelle sperimentazioni cliniche. Questo è principalmente dovuto al fatto che le CRO hanno difficoltà a considerare il paziente come persona e non come un dato. Circa l’80% degli studi clinici non riesce a finire in tempo, il tasso di abbandono è del 30% circa, il 50% dei siti non registra un singolo paziente ed uno sconcertante 85% delle prove non riesce a trattenere abbastanza pazienti6. Non solo questi fattori aumentano i costi di esecuzione delle sperimentazioni a livello globale, ma se si considera che circa il 14% dei farmaci negli studi clinici passa all’approvazione della FDA7, è chiaro che i farmaci salvavita non arrivano in tempo ai pazienti. Essere centrati sul paziente vuol dire pensare al malato ed alla sua sofferenza. Ciò significa eliminare gli ostacoli nel processo di sperimentazione clinica. La maggior parte delle CRO non è disposta a cambiare per soddisfare tali esigenze. Mentre il laborioso processo burocratico procede all’infinito, i pazienti muoiono prima ancora di poter partecipare ad una sperimentazione: a quel punto, importa se hanno dato un’occhiata al protocollo? Non per l’individuo che sta combattendo una malattia terminale. Non resta che chiedersi in che modo si possa diventare veramente incentrati sul paziente, eliminando la burocrazia inutile e minimizzando gli ostacoli noti dello studio delle start-up e della registrazione dei pazienti.

 

La soluzione in soccorso dei pazienti è la redazione dei PRO

Jama ha finalmente pubblicato le linee guida per l’inclusione dei Patient Reported Outcome (PRO) nei protocolli dei trial clinici che abbiano come endpoint primario o secondario l’opinione del paziente, ma vige una ferma determinazione di poter estenderli anche a tutti gli altri trial clinici. I PRO sono dei risultati giudicati direttamente dal paziente senza essere interpretati da un osservatore e che possono riguardare la valutazione dello stato di salute, della qualità di vita, dei sintomi o dei problemi di compliance. Si tratta della vera e propria consacrazione del concetto del “paziente al centro”. Gli estensori delle linee guida, utilizzando il metodo Enhancing Quality and Transparency of Health Research (EQUATOR), hanno individuato numerosi PRO e dopo un attento vaglio ne hanno selezionati sedici. Per comprendere la loro importanza basta sapere che forniscono informazioni preziose per prendere decisioni cliniche, per guidare la scelta dei claim nelle etichette dei farmaci, per redigere linee guida migliori, per informare le misure di salute pubblica e per guidare la scelta dei farmaci da ammettere al rimborso o meno. La definizione di PRO prevede che essi debbano essere soggettivi e compilati dai pazienti in una determinata finestra temporale. Tuttavia ciò comporta complicazioni logistiche e di metodo scientifico. Ma la soluzione si ottiene sfruttando l’epoca tecnologica in cui viviamo, dove la parola chiave diventa “standardizzazione”. Oggigiorno il paziente è a portata di tablet o di cellulare, pronto a fornire dati riguardanti le sue preferenze ed opinioni in merito ad una determinata terapia. E’ lapalissiano come sia essenziale il parere del paziente in merito al miglioramento della sua qualità di vita, alla facilità di utilizzo o meno di un presidio/farmaco, al miglioramento della sintomatologia grazie ad un approccio terapeutico. Ecco perchè in futuro l’opinione del malato dovrebbe essere considerata una componente sistematica e standardizzata in qualunque protocollo di studi clinici8.

 

La risposta dell’Italia diventa un esempio da seguire

Come è stato affrontato questo tema in Italia? Le associazioni di pazienti riunite nella Federazione italiana delle Associazioni di volontariato in oncologia (FAVO) hanno lanciato un appello nel luglio 2017: “È importante che ora il Pro-Ctcae venga utilizzato in tutte le sperimentazioni cliniche in ambito oncologico come strumento standard e ci auguriamo che le agenzie regolatorie e l’intera comunità scientifica ci aiutino a realizzare questo obiettivo” ha sancito Iannelli, Segretario Generale FAVO, in occasione della pubblicazione della versione italiana dei PRO-CTCAE. Quest’ultima, realizzata da un gruppo di lavoro multidisciplinare di oncologi, ricercatori e pazienti, è stata autorizzata e certificata dal NCI (National Cancer Institute). La risposta non ha tardato ad arrivare e si configura con le linee guida pubblicate da Jama, le quali  indicano la necessità di includere i Patient Reported Outcome (PRO) nei protocolli dei trial clinici. La conferma è pervenuta dal Direttore Generale dell’AIFA Melazzini, convinto che i tempi sono maturi per integrare la evidence-based medicine con la value-based health care, completando il processo di valutazione del farmaco con il contributo diretto e personale del paziente che può servirsi dei PRO. Ora la comunità scientifica italiana che si occupa di oncologia dispone di uno strumento immediatamente utilizzabile nella sperimentazione clinica, ma che avrebbe un potenziale anche nella pratica clinica quotidiana. La legge Lorenzin sulle sperimentazioni cliniche sostiene che le associazioni di pazienti sono essenziali nella definizione dei protocolli di ricerca (L. 3/2018 art. 1). I decreti attuativi della legge 3 del 2018 agiranno in questo senso come anche il costituendo coordinamento nazionale delle associazioni di malati annunciato da AIFA. La comunità internazionale ha fornito determinate indicazioni e l’Italia potrà essere di esempio, o almeno è ciò che si auspica.

 

Percorso storico che ha portato “il paziente al centro”

Come previsto dalla FAVO e le associazioni di pazienti oncologici, il percorso che porta a considerare il paziente al centro si va completando, almeno nelle sperimentazioni cliniche.  Si possono infatti individuare con orgoglio numerosi segnali di cambiamento nel panorama italiano:
– la validazione della versione italiana dei PRO-CTCAE (Patient Reported Outcome – Common Terminology Criteria for Adverse Event, strumento che permette la valutazione diretta da parte del paziente della tossicità dei farmaci oncologici) autorizzata dal National Cancer Institute e resa pubblica a giugno 2017;
– la legge Lorenzin sulle sperimentazioni cliniche (gennaio 2018);
– le linee guida sui Patient Reported Outcomes pubblicate su Jama (febbraio 2018);
–  le dichiarazioni rilasciate il 17 febbraio 2018 dal Prof. Melazzini dell’AIFA sono i segnali del cambiamento in corso.
Il percorso in realtà ebbe inizio nel 2008, in occasione del seminario di Erice promosso dalla Fondazione Smith-Kline dove oncologi (AIOM), palliativisti (SICP), bioeticisti, medici di medicina generale (SIMG), ricercatori e pazienti (FAVO) redissero un documento congiunto nella quale si fa riferimento ai PRO definendo la necessità di “Introdurre nelle ricerche cliniche di tipo farmacologico e chirurgico formali misurazioni del punto di vista del paziente (Patient Reported Outcomes) in modo da poter disporre, al momento della valutazione del rischio-beneficio e della cost-effectiveness anche di outcome ed endpoint di tipo umanistico (preferenze, opinioni e formali valutazioni della qualità della vita)”9.

 

La prospettiva del paziente: un arma a vantaggio della ricerca clinica

Si evince dunque che nessuno può riferire meglio del diretto interessato quale sia il costo di una terapia, in particolare se si tratta di una terapia oncologica e soprattutto se il parametro di riferimento è la qualità della vita. Quanto cioè un evento avverso (la diarrea, l’emicrania o quant’altro) possa interferire nel quotidiano, al di là di ciò che può essere riportato da clinici e ricercatori i quali, pur ponendo massima attenzione, riferiscono sempre un’informazione mediata ed indiretta. E’ stato dimostrato che il ragguaglio degli eventi avversi da parte dei medici o dei ricercatori comporta la perdita di informazioni. E’ quindi essenziale prendere in considerazione la prospettiva del paziente per riconoscere al meglio gli eventi avversi. E’ proprio qui che entrano in gioco i PRO, armi vantaggiose per permettere il coinvolgimento reale del paziente nella gestione della malattia, in ragione del proprio vissuto e della percezione personale dell’impatto della tossicità sulla qualità della vita. Il risultato è la constatazione degli eventi avversi
utilizzando il linguaggio semplice del malato per misurarne l’impatto sul paziente (gravità, frequenza, interferenza con il vivere quotidiano). Si può dunque concludere che questo sistema rivoluzionario può essere integrato nel processo di sperimentazione clinica e di cura e produce informazioni valide ed oggettivamente misurabili dal punto di vista scientifico. Tali nozioni possono essere elaborate da parte delle agenzie regolatorie per la valutazione dell’efficacia di un nuovo trattamento che consideri anche il miglioramento o meno della qualità di vita.

 

Riferimenti:

1 http://www.pharmatimes.com/magazine/2018/may_2018/walking_the_patient_centric_talk
2 https://www.forrester.com/Customer-Journey
3 https://www.biopharmadive.com/news/patient-centricitys-challenges-and-opportunities/446810/
4 https://www.psi-cro.com/newsroom/patient-centricity-psi?fbclid=IwAR1r_YsC8lP-zogvv9gcDomuLoMv3OmLPzJjE4Vtg7hwLqDC-sxK9RRE25A
5 https://www.fiercepharma.com/marketing/pharma-trust-plummets-u-s-consumers-annual-edelman-survey-biggest-dive-to-date
6 http://vertassets.blob.core.windows.net/download/64c39d7e/64c39d7e-c643-457b-aec2-9ff7b65b3ad2/rdprecruitmentwhitepaper.pdf
7 https://www.centerwatch.com/cwweekly/2018/02/05/new-mit-study-puts-clinical-research-success-rate-14-percent/
8 http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=58961
9 http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=59117

 

Di Chiara Salfi

I am Chiara Salfi, a 26 years old Biologist that comes from Turin. I graduated from the Medical Biotechnology School at the University of Turin at the top of my class; 110 cum laude. I also had the pleasure of publishing a paper in the scientific journals OncoImmunology. I have had experience in Clinical Research since I led a pre-clinic project during my Master’s Degree. I have just been in USA where I had the chance to do several jobs, which let me improve important skills like: independenceattentiveness to detail,  self-confidencetime management, working in a group and the respect for the deadlines. As a consequence I could reach a high level English. Since I have a deep interest towards Clinical Research, I have just attended a 48 hours Clinical Research training course called “Missione CRA”, so I know the Good Clinical Practice (ICH Guidelines) and other regulatory requirements (in compliance with the Italian Ministerial Decree of 15 Novembre 2011). I am also honored to write for CRAsecrets.com. I’m well educated, strongly motivated and high determinated to work in Clinical Research.

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